根据不同年级的规培生，制订不同的教学方案，是发达国家医学教育小众、精英教学的方式，是一种理想的教学方式。但是对于我国师资普遍短缺，在已有繁重的临床工作压力下，完成常规的教学活动已属不易，对科室内不同层级的规培生进行分别针对性教学，更加困难。目前在国内老牌教学医院也是部分师资充裕的科室进行开展。层级教学对课程设计、师资也都有非常高的要求，可借鉴经验少。为了在现有条件下，更能充分调动规培生参与教学活动的积极性，探索对不同年级的规培学员进行针对教学及培养，并为了考察不同年级学员对同一问题认识深度的不同，体现逐级递进。2018年9月5日以感染科为试点，以病例讨论为教学活动组织形式，进行了层级教学方案探索。本次教学活动由感染科邓继岿主任、魏雪梅医生和内科教研室秘书张交生医生进行组织。

　　本次选择了一个百日咳患儿，病程中有心跳、呼吸骤停史及反复发热史。方案为：将科内医师分为五个组：2018级、2017级及2016级规培学员、今年规培刚结业入职的医师及专科医师共5个发言组。每个发言组推选一人作为发言代表，其他组员在发言过程中可补充。发言主题分为两部分，包括总结病例特点及围绕四个问题进行讨论（心脏骤停的原因；反复发热是否合并感染及感染的可能病原；是否存在百日咳脑病，并说明理由；是否存在肺动脉高压及与心脏骤停的关系），每组总结病例特点时间为3分钟，针对问题讨论时间为每组5分钟。

　　所有组发言结束后，由2017级现场总结各个组针对上述四个问题的不同意见进行总结。在课后将该患儿疾病过程涉及的问题进行分类，根据不同层级将问题进行了分配，以书面交流的形式，与所有医师共享。其中刚入规培的2018级，主要进行偏重理论知识的学习，如百日咳白细胞升高的原因，百日咳的诊断标准等。对于2016级、2017级的规培医师偏重于以进行分析解决问题能力为导向的训练，如该患儿病程中外周血淋巴细胞、中性粒细胞之间优势转化所提示的意义，如果通过这些客观指标，分析患儿病情演变，并做出治疗决策。不同病程中，诊断出现的临床表现，如反复发热的临床诊治思路及治疗方案的选择。

　　在讨论过程中反复提醒不同年级规培生听取其他人的意见，与自己的想法进行对比，寻找差距，逐级提升。整个讨论过程中秩序井然，所有的规培生均能充分参与。通过对同一问题的讨论以及总结病例特点这一基本功的考察，发现不同年级的学员有较大差别。

　　本次以不同年级规培医师为发言主体的病例讨论，组织形式上改变了以往病例讨论时规培学员尤其是低年级规培学员只听不说、不参与或少参与的情形，大大提高了积极性。不同学员分组发言，互相能发现之间的差距，达到互相学习，尤其是低年级向高年级学习的效果；事先设计、提前准备，整个组织过程井然有序；讨论后针对不同年级规培医师布置由偏重知识点到临床能力培养的课后题，达到通过题目来引导进行不同年级规培医师能力培养的侧重点。总体来说，本次的教学活动进行了积极的探索，并取得了非常好的效果。