一、深圳市居民医保的参保条件？

　　按照《深圳市医疗保障办法》规定，未满18周岁的本市户籍居民、在本市中小学校和托幼机构的少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生；年满18周岁且未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民；均可以参加深圳市居民基本医疗保险。

　　二、非深户少儿能否参加深圳医保？

　　非深圳户籍、但在本市中小学校和托幼机构的少年儿童由所在学校统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月保费。

　　三、如何办理深圳市居民医保参保缴费手续？

　　学生、少年儿童由所在学校、科研院所或者托幼机构于每年9月统一办理参保手续，并一次性缴纳当年9月至次年8月的保费；其他月份办理参保手续的，应当从申请之月起一次性缴纳剩余月份的保费。

　　本市户籍未满18周岁且未在校在园的少年儿童或年满18周岁且未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民，可通过登录个人社保网上服务系统（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）、“深圳医保”等微信公众号、医保自助服务终端机进行参保登记，或向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

　　四、首次参加深圳市居民医保的医保待遇生效时间？

　　深圳市参保人自办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费次月1日起享受相应医保待遇。深圳户籍新生儿出生后6个月内办理居民基本医疗保险参保手续的，可以从出生之月起缴费。从出生之月起缴费的，自出生之日起享受医保待遇。（2024年9月由学校首次办理参保手续的，从2024年10月开始享受医保待遇。）

　　五、深圳市居民医保如何选定普通门诊统筹定点医疗机构？

　　14周岁以下的居民医保参保人，可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构或者1家市内二级以下医院（需参保人主动选定或变更选定）作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。

　　14周岁及以上居民医保参保人，可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构（需参保人主动选定或变更选定）作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。参保人选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。

　　参保人可选择任一方式进行选定：1.直接到拟选定门诊就医的医院或社康机构进行选定；2.登录个人社保网上服务系统进行选定；3.自行前往社保自助终端机进行选定。

　　我院为三级专科医院且无下设社康机构，居民医保参保人无法选定我院为普通门诊统筹就医定点医疗机构。

　　六、父母个人账户余额可用于支付子女的门诊医疗费用吗？

　　可以，深圳市居民医保参保人绑定家庭通道后，可以使用父母（深圳市职工一档参保人）的个人账户余额支付子女的医保目录内门诊医疗费用，不包括纯自费费用。

　　七、如何绑定家庭通道？

　　可通过“深圳医保”微信公众号、医保自助服务终端机等途径办理。如“深圳医保”微信公众号：掌上政务→个人业务办理→医保家庭账户绑定/解绑→新增→输入亲属证件号码、姓名及亲属关系→提交绑定→完成家庭通道绑定。

　　八、深圳市居民医保可享受的门诊待遇？

　　（一）普通门诊统筹待遇：参保人在选定的社康机构及其上级医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，或因病情需要经选定的社康机构及其上级医院同意，转诊到其他医院（如本院）发生的门诊医疗费用，由基本医保统筹基金按规定支付。

　　本院发生的普通门诊基本医疗费用，有两种途径使用医保记账：1.深圳市居民医保参保人绑定家庭通道后，可以使用父母（深圳市职工一档参保人）的个人账户余额支付子女的医保目录内门诊医疗费用，不包括纯自费费用。2.参保人经绑定的社康及上级医院转诊到我院就诊，由基本医疗保险统筹基金按照55%的比例支付（三级医院支付标准）；在一个医疗保险年度内（每年1月1日至12月31日）内，居民医保参保人的基本医疗保险统筹基金支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%（2024年度为2471.31元；单独支付药品费用不纳入此限额计算），超出部分由参保人自付。

　　除急诊抢救需要外，未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过绑定家庭通道支付。

　　（二）门诊诊查费单独支付。参保人出示医疗保障凭证（医保电子凭证、社保卡、身份证）后，在本院发生的门诊诊查费费用，由基本医疗保险统筹基金支付15元，急诊诊查费由基本医疗保险统筹基金支付60%，此待遇仅限市内就医享受。

　　（三）参保人使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品和诊疗项目的，由个人先行自付1%的费用，剩余费用按相关规定由基本医疗保险统筹基金支付；

　　如参保人经转诊至我院使用某乙类药品总价100元，其可医保支付的计算方式为：个人先行自付1%（1元），剩余99元由基本医疗保险统筹基金按照55%的比例支付（三级医院支付标准），即基本医疗保险统筹基金支付54.45元，个人自付45.55元（可通过家庭通道支付：1+44.55元）。

　　（四）执行统一的基本医保药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准，单价千元以上材料不再区分进口、国产，不再自行设定普及型价格。

　　九、深圳市一类门诊特定病种的病种目录及享受待遇？

　　（一）一类门诊特定病种：参保人有以下情形之一，可以申请享受一类门诊特定病种待遇的，应向一类门诊特定病种诊断医院申请认定。认定完成后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在具有一类门诊特定病种治疗资质的定点医疗机构就医，并享受相应待遇。（☑为本院有服务资质的病种）

　　☑1.心脏移植术后抗排异治疗

　　☑2.肺脏移植术后抗排异治疗

　　☑3.肝脏移植术后抗排异治疗

　　☑4.肾脏移植术后抗排异治疗

　　☑5.造血干细胞移植后抗排异治疗

　　☑6.慢性肾功能不全（血透治疗）

　　☑7.慢性肾功能不全（腹透治疗）

　　☑8.恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）

　　☑9.骨髓纤维化

　　☑10.骨髓增生异常综合症

　　☑10.地中海贫血（海洋性贫血或者珠蛋白生成障碍性贫血）

　　☑12.再生障碍性贫血

　　☑13.血友病

　　☑14.颅内良性肿瘤

　　□15.恶性肿瘤（放疗）

　　□16.艾滋病

　　□17.活动性肺结核

　　□18.耐多药肺结核

　　□19.精神分裂症

　　□20.分裂情感性障碍

　　□21.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）

　　□22.双相（情感）障碍

　　□23.癫痫所致精神障碍

　　□24.精神发育迟滞伴发精神障碍

　　（二）一类门诊特定病种待遇：

　　十、我院开展的二类门诊特定病种有哪些？享受的待遇如何？

　　十一、深圳市居民医保在我院住院可享受的待遇？

　　（一）参保人住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金支付90%。

　　（二）每个医保年度内（1月1日-12月31日），首次住院起付线600元，二次住院起付线300元。

　　（三）特殊医用耗材、千元以上一次性使用医用材料及人工器官取消国产、进口区别（原进口耗材仅报销60%），取消普及型价格，属于医保目录内的耗材均由基本医疗保险统筹基金支付90%。

　　（四）2023年10月1日后，住院诊查费按政府指导价收费（60元/日），由基本医疗保险统筹基金支付90%。

　　解析：2023年10月1日前，深圳少儿医保的住院诊查费为17元/日，6岁以下儿童加收后为26元/日；2023年10月1日后，住院诊查费均为60元/日，6岁以下儿童加收后为69元/日。

　　（五）深圳市基本医疗保险每个医保年度设最高支付限额，最高支付限额与连续参保时间有关。

　　（六）按相关规定享受大病保险待遇。

　　十二、居民医保如何享受的大病保险待遇？

　　参保人发生的大病保险待遇享受范围的医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计1万元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付70%；累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付80%；设年度最高支付限额。

　　符合本市医疗救助范围的参保人发生大病保险待遇享受范围的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计2000元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付80％；累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付90%；不设年度最高支付限额。

　　十三、参保人哪些费用纳入大病保险待遇享受范围？

　　参保人发生的下列医疗费用，纳入大病保险待遇享受范围：

　　（一）基本医疗保险统筹基金按照规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额以及门特病种支付限额的部分；

　　（二）参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用中属于个人自付的基本医疗费用，但参保人异地就医结算，其基本医疗保险支付比例的降低部分除外；

　　（三）参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付的基本医疗费用；

　　（四）住院起付线以下费用；

　　（五）国家、广东省及本市规定的其他费用。

　　十四、深圳市医保基金的最高支付限额多少？

　　在同一个医保年度内（每年1月1日至12月31日），医保统筹基金支付的最高限额与连续参保时间挂钩，深圳市基本医疗保险基金及大病保险基金设定支付限额。

　　针对费用较高的特殊病种，如人工耳蜗植入，请务必告知参保人医保有年度最高支付限额，异地医保最高支付限额需咨询参保地医保部门。

　　十五、医保额度没用完，年底会清零吗？

　　医疗保险统筹基金支付限额是指在一个医保年度内医疗保险统筹基金支付参保人符合医保目录内医疗费用的最高数额。每个医保年度使用当年度的医疗保险统筹基金。

　　十六、参保人医保结算后认为报销比例低，是什么原因？

　　医保支付比例按参保地待遇执行，具体咨询参保地医保部门。

　　参保人计算“报销比例低”的原因可能是：1.将自费项目纳入一并计算；2.异地就医患者未按参保地规定办理转诊或异地就医备案等。

　　十七、如何计算医保报销金额？如小李，参加深圳市居民医保，因突发疾病在我院住院，产生医疗费用共计161000元，其中自费10000元，甲类药品6000元（其中超药品限价费用1000元），乙类药品2000元，诊疗项目8000元（目录内），耗材135000元（目录内），请问基本医保统筹基金支付多少元？

　　基金支付：（161000-10000（自费）-2000*0.01（乙类药品先行自付）-600（起付线）-1000（超药品限价费用））*90%=134442元

　　此次住院大病累计额：2000*0.01（乙类药品先行自付）+600（起付线）+14938（住院比例自付，医保目录内基金支付90%的剩余部分）=15558元

　　大病保险支付：（15558-10000）（1万元以上3万元以下）*0.7=3890.6元

　　基本医保统筹基金支付：134442+3890.6=138332.6元

　　个账余额可以支付的最高金额：161000-10000（自费）-138332.6（统筹基金支付）=12667.4元

　　十八、参保人因第三人责任导致的受伤（如车祸伤）能否医保？

　　不能，根据《深圳市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》（2024年版）第四十九条规定，对应当由第三人负担的医疗费用，严格履行告知义务，不得纳入医保基金支付范围，且须经参保人员或者其近亲属、监护人在告知承诺书上签字同意确认。第三人不予支付或者无法确定第三人的，应当按照社会保险基金先行支付有关规定执行。

　　十九、深圳参保人在什么情形下可转诊市外医疗机构？

　　深圳参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医，接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构：

　　1、经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

　　2、属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　二十、如何办理转诊手续？

　　市内普通门诊转诊：由绑定的社康及其上级医院办理，30日内有效，可以多次就医使用。部分特殊疾病，转诊有效期可以延长至1年。普通门诊费用由基本医疗保险统筹基金按规定支付；

　　市外转诊：由市内三级医院办理，转诊到具有诊疗、救治能力的异地同级联网定点医疗机构，同种疾病的转诊12个月内有效，可以多次就医使用。

　　本院市外转诊办理流程：申请人到B楼一楼医保事务服务中心领取《深圳市医疗保险市外转诊申请表》并填写信息，主诊医生及科主任出具意见后，申请人持申请表及被申请人社保卡到医保事务服务中心审核后办理转诊手续。

　　参保人已按国家、广东省及本市规定办理长期异地就医备案或者市外转诊手续的，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用支付比例，执行市内就医支付比例。

　　二十一、深圳参保人异地就医的报销比例是多少？

　　深圳参保人在异地急诊抢救的，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用支付比例按照市内就医支付比例的90%支付（即医保目录内报销81%）；

　　其他临时外出就医的参保人，在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用按照市内就医支付比例的80%支付（即医保目录内报销72%），其中在省内异地联网定点医疗机构直接结算的住院基本医疗费用按照市内就医支付比例的90%支付（即医保目录内报销81%）。

　　二十二、异地参保人在我院住院能否直接使用异地医保结算？应如何办理？

　　（一）广东省内异地医保住院结算流程：参保人需在参保地医保经办机构进行备案（备案与否按参保地要求），住院期间持患儿医保电子凭证（社保卡、身份证）到住院处办理异地就医医保登记，符合出院标准后，持患儿医保电子凭证（社保卡、身份证）、出院小结到住院收费处办理结算手续。

　　（二）跨省异地医保住院结算流程：参保人需完成异地就医备案（可通过国家医保服务平台、国家异地就医备案小程序、参保地经办机构等），选择“深圳市儿童医院（国家医疗机构编码：H44030400947）”为异地就医结算医院。在住院期间持患儿医保电子凭证或社保卡到住院处办理异地就医住院登记，符合出院标准后，持患儿医保电子凭证或社保卡、出院小结到住院收费处办理结算手续。

　　二十三、在深圳参保后备案到了异地湖南，但现在准备定居至湖北，该如何转换备案？

　　首先，需要办理异地就医备案的注销手续，将原先在湖南的备案注销，再重新办理异地长期居住到湖北的备案，待遇与长期异地就医备案的待遇保持一致。

　　可通过“深圳医保”微信公众号、市医疗保障局官网-个人网上服务系统、粤医保、粤省事、国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台APP等多个渠道，自助办理异地就医备案手续。

　　二十四、孩子已参加深圳医保，门诊无法刷医保卡，是什么原因？

　　可能存在以下原因：

　　（一）在非绑定的定点医疗机构就医或未经绑定的社康医院及其上级医院办理转诊，自行到三级医院普通门诊就医。

　　（二）属于医保基金支付范围外的项目，如口腔正畸等整形美容项目。

　　（三）使用的是旧的社保卡。2019年后一代IC卡已经无法使用，需要去银行办理金融社保卡。

　　（四）深圳医保到期没有续费，每年9月开始参保，一次性缴纳一年保费。如果在扣费账户没存够钱、扣费不成功的话就无法使用。需要向社保局申请补扣费用。

　　（五）未绑定家庭通道。

　　（六）有重复参保记录：曾在老家登记参保信息，仅停止缴费但未操作停保。需联系参保地办理停保手续，待深圳参保信息同步完成后即可正常使用医保。

　　（七）已在本院或其他定点医疗机构登记医保住院，未完成结算。

　　（八）本次就诊产生的费用未达到参保地规定的门诊报销起付线。

　　（九）其他原因。

　　二十五、社保卡遗失了如何处理？

　　挂失处理：通过“深圳医保”微信公众号-掌上政务-个人业务办理-社保卡管理-社会保障卡挂失/社会保障卡解挂。

　　补办社保卡：持居民身份证或户口本到银行补办社保卡。

　　社保卡挂失期间可以使用医保电子凭证就医享受医保待遇。

　　二十六、如何激活医保电子凭证？

　　医保电子凭证由国家信息平台统一签发，是每个参保人的医保电子身份凭证，可用于医保挂号、就医、购药、查询等。激活方式如下：

　　（一）国家医保服务平台：登录后点击医保电子凭证（如未激活按指引进行激活即可），少儿医保则通过亲情账户进行关联（按操作指引完成即可激活少儿医保电子凭证）。

　　（二）微信：我→服务→医疗健康→医保电子凭证（如未激活按指引进行激活即可）→刷医保码即可展码支付；少儿医保则继续点击少儿医保码→立即添加（少儿在深圳市正常参保、与少儿医保登记的监护人信息一致）→登记少儿关系，按操作指引完成即可激活少儿医保电子凭证。

　　（三）支付宝：搜“医保”→医保电子凭证（如未激活按指引进行激活即可）→展码进行医保支付；少儿医保则继续点击亲情账户→人脸验证→点击“+”，去开通（16岁以下需准备出生证明/双方户口本/关系公证书，三选一；16岁以上则需被绑定人户口本及被绑定人刷脸核验），填写信息，按操作指引完成即可激活少儿医保电子凭证。

　　二十七、个人账户支付的“比例自付”费用，是否纳入“深圳惠民保”免赔额？是否纳入其他商业保险的报销范围？

　　2023年10月1日后，使用个人账户支付的医保目录内比例自付费用，可同步累计至“深圳惠民保”免赔额额度；超出“深圳惠民保”免赔额以上的部分，经“深圳惠民保”报销后，剩余比例自付的费用可以继续使用个人账户支付。

　　个人账户支付的“比例自付”费用一般不纳入其他商业保险的报销范围，如需进行商业保险的报销，请解绑家庭通道后再完成医保费用结算。

　　二十八、参加“深圳惠民保”可以享受哪些待遇？

　　深圳惠民保保障范围

　　二十九、“深圳惠民保”是医保个账统一扣费吗？

　　需要自行操作投保缴费。与既往深圳重疾险不同，“深圳惠民保”不实行医保个人账户统一扣费。医保个人账户余额大于或等于“深圳惠民保”缴费标准，就可以用医保个人账户支付保费。

　　三十、“深圳惠民保”何时生效？去哪申请理赔？理赔有效期多长时间？

　　答：“深圳惠民保”保障生效时间是2023年7月1日0时，2023年度保障时间是2023年7月1日-2024年6月30日。保障生效后，①市内门诊、住院所发生的符合保障范围的医疗费用，在结算时直接赔付，无需申请、无需资料、无需等待。②市外异地就医发生的符合保障范围的医疗费用，异地医保结算后的，可通过“深圳惠民保”微信公众号提交理赔申请；③医保未结算的，可在各区指定行政服务大厅窗口办理，在办理医保费用结算时，如有符合深圳惠民保保障范围内的费用也可一站式结算。保障期限内发生自住院或者门诊之日起12个月内可以申请赔付（报销理赔时限将根据医保办法零星报销有关规定同步调整）。

　　三十一、在哪些医院可以获得“深圳惠民保”理赔？

　　答：“深圳惠民保”待遇一、二、三的就医范围是大陆境内的基本医疗保险定点医院，定点医疗机构可通过各地医疗保障行政部门官网查询。待遇四的就医范围限定在罕见病协作网医院及深圳的指定药店。待遇五的定点医院目前有四家：香港大学深圳医院、深圳市前海蛇口自贸区医院、深圳禾正医院、深圳希玛林顺潮眼科医院。

　　三十二、“深圳惠民保”有赔付次数限制吗？

　　答：保险期间内，符合“深圳惠民保”赔付范围的费用，在保险金额限额内多次理赔，没有理赔次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

　　三十三、原重疾险的17种特药还能理赔吗？

　　答：原重疾险提供的17种特药保障，其中15种已逐步纳入国家医保目录，由医保统筹基金按规定支付；

　　还有两种特药“注射用盐酸伊达比星”及“帕博利珠单抗注射液”，则进入“深圳惠民保”待遇三，继续按照原重疾险“不设免赔额，报销比例70%，年度支付限额15万，超出15万以上的部分，起付线4万元，报销比例50%”进行保障，进一步提高保障待遇。

　　三十四、“深圳惠民保”1.6万元免赔额如何用？

　　答：“深圳惠民保”跟“重疾险”一样都有免赔额，且免赔额是保障年度内（2023年度为2023年7月1日-2024年6月30日）累计计算的。免赔额其实就是还没达到赔付条件，需要自己掏腰包的部分，换句话说，年免赔额跟医保报销的“起付线”是同等性质的。千万不要因为年免赔额，觉得用不上，不要为了省小钱，让家庭承受更大的损失。

　　2023年10月1日后，在深圳惠民保免赔额内，可以使用个人账户支付参保人医保目录内的比例自付部分费用，同时纳入深圳惠民保免赔额的累计；深圳惠民保达到免赔额后，惠民保进行报销，报销后需自费的部分可以使用个人账户支付。

　　三十五、“深圳惠民保”保障结束后未出院能报销吗？

　　答：同一次就医（指一次出入院结算），在2024年6月30日后治疗仍未结束的，属于本产品保障责任范围内的费用，本产品正常承担保险责任，最长不超过30天。

　　三十六、买了“深圳惠民保”后，深圳医保断缴了，惠民保还能保吗？

　　答：不能！因深圳基本医疗保险断缴而导致无基本医保待遇的情形，也无法享受“深圳惠民保”待遇。

　　三十七、关于“深圳惠民保”理赔问题，去哪儿咨询？

　　答：如果您还有其他的疑问，可以关注“深圳惠民保”微信公众号，通过在线客服4006152066咨询，服务时间为周一到周日8：00-21：00；也可以到深圳各区医保分局“深圳惠民保”咨询窗口了解。