什么是胆道闭锁？

　　胆道闭锁（Biliary Atresia, BA）是一种罕见的新生儿肝胆疾病，表现为肝内外胆管多发的节段性进行性炎症和纤维化，导致胆汁无法正常排出。若不及时治疗，会引发严重肝损伤，甚至肝硬化。全球发病率约为1/5000~1/20000，亚洲地区尤为高发。 中国华南的发病率大约为1/5000~1/10000。

为什么会发生胆道闭锁？

　　大部分胆道闭锁的发病时间在孕晚期或出生后发生，出生后的胆管损伤和炎症反应进一步加剧了病情。胆道闭锁发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫和发育等一个或多个因素作用的结果。

　　1、 全基因组研究确定了一组与肝胆发育和结构有关的基因，包括ADD3、EFEMP1、ARF6、GPC1、MAN1A2、AFAP1和TUSC3。这些基因的失调可能会扰乱胆管系统的胚胎发生，从而增加对肝外胆管的损伤。

　　2、 环境因素方面，接触某些毒素（例如，黄曲霉毒素和球藻毒素）、化学品、病毒感染（例如巨细胞病毒）以及肠道、泌尿生殖系统感染等均可能导致胆管发育缺陷、胆管上皮直接损伤或继发自身免疫反应。

　　3、 对于胆管发育不成熟或发育异常的遗传易感婴儿，胆管细胞损伤会诱导自身免疫反应和炎症反应，从而导致持续胆管损伤、纤维化甚至闭塞。在BA中，有大量证据表明特异性免疫细胞（T细胞和B细胞）和先天性免疫细胞（NK细胞、巨噬细胞、树突状细胞和中性粒细胞）会导致胆管损伤和疾病发生。

家长需注意哪些信号？

　　1．生后黄疸延迟消退(足月儿大于2周，早产儿大于3周)，或消退后再次出现，并持续性加重。

　　2．粪便颜色逐渐变浅至白陶土色，尿色加深至浓茶色。

上图①-⑥为胆道梗阻婴儿的大便颜色，需要排除胆道闭锁；⑦-⑨为胆道通畅婴儿大便。

　　3．腹部膨隆，肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。

　　4．由于脂溶性维生素吸收障碍导致营养不良或生长发育迟缓。

为什么早期诊断至关重要？

　　胆道闭锁的“黄金治疗期”是出生后60天内，通过手术干预恢复胆道通畅，可显著提高患儿生存率。若不及时诊治，晚期会出现肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭，危及生命。因此，快速、无创的筛查手段至关重要，而超声检查是其中的关键一环。  

超声检查在胆道闭锁诊断中的作用

　　1. 超声的独特优势  

　　无创安全：无需麻醉，无辐射，适合新生儿。  

　　快速便捷：检查时间短，可重复操作。  

　　动态观察：能实时显示胆管、胆囊的形态。  

　　2. 胆道闭锁的典型超声表现

　　①胆囊异常：胆囊小，长度＜15mm，壁增厚、不规则，或胆囊完全无法显示。即使可见胆囊，但形态僵硬，缺乏正常收缩功能。  

　　②肝门纤维索增厚：在肝门部发现条索状增厚的高回声结构，提示胆管纤维化。

　　③肝门淋巴结肿大：可能与炎症反应相关。  

　　④肝门部囊肿：因肝内胆管闭锁或发育不良，远端胆总管闭锁，肝内胆汁无法到达囊肿，一般囊肿大小不变，体积较小。  

　　⑤早期肝脏表现为肝脏增大，晚期出现肝实质回声增粗、脾大、腹水等肝硬化门静脉高压的表现。

　　3. 经皮穿刺胆囊胆道造影：术中胆道造影是确诊胆道闭锁的“金标准”，但需通过开腹手术或腹腔镜手术。目前我科通过经皮穿刺行胆道超声造影术，可以获得跟“金标准”媲美的胆道造影图像，且无辐射、创伤较小，恢复快。目前我们超声科与医院普外二科协同合作，对于高度怀疑胆道闭锁的黄疸患儿， 在手术室开展了超声引导下经皮穿刺胆囊胆道造影术+腹腔镜下葛西手术一站式解决方案。对于高度怀疑胆闭患儿，术前常规进行经皮穿刺胆囊胆道造影检查，如果发现是胆道闭锁，立即进行腹腔镜下葛西手术；如果造影发现胆道通畅，则终止腹腔镜葛西手术。这种一站式的方案，避免了2次麻醉，使得一些非胆道闭锁避免了进一步的腹腔镜探查；同时，对于早期诊断胆道闭锁进行及时的手术干预有一定帮助。

胆囊、胆囊管、胆总管、肝内外胆道及周围肠道均可显影，提示胆道通畅。

胆囊、胆总管及周围肠道显影，未见肝内胆管显影，提示胆道闭锁。

胆道闭锁怎么治疗？

　　1. 葛西（Kasai）手术

　　葛西（Kasai）手术是目前治疗胆道闭锁的首选手术方式，通过切除闭锁的胆管，重新建立胆汁的引流管道，恢复正常胆汁引流，改善肝功能。一般在出生90天内（最好是60天内）进行手术，可有效的延长自体肝脏生存时间。即使葛西手术取得良好效果，但约有1/3的患儿肝脏将持续纤维化，最终导致肝硬化失代偿。成功的葛西手术可让患儿延缓肝移植，缓解肝脏供体短缺的情况。

　　2. 肝移植

　　肝移植适用于葛西术后效果不佳或年龄太大（例如 > 100 天）不适合做葛西手术，并且有明显的肝硬化和相关腹水或门静脉高压的患儿。根据各国肝移植中心的数据报道，胆道闭锁肝移植远期生存率(包括术后1、2、3、5、10年的相关报告)均在80%以上。一般儿童肝移植最常见的手术方式是劈离式肝移植，即BA患儿父母或兄弟姐妹把肝脏一分为二，分一部分肝脏供给BA患儿使用。

　　3. 再生医学

　　再生医学旨在利用干细胞、基因治疗、组织工程和类器官等各种方法修复或替换受损的组织和器官，并正在成为包括BA在内的各种肝脏疾病的潜在解决方案。诱导性多能干细胞、胚胎干细胞或直接由组织衍生细胞产生的干细胞可以注射到肝脏或胆管中，以促进受损组织的再生和修复。使用支架或生物3D打印的组织可以创建模拟天然胆管的人工或生物胆管，这种方法可以有效地替代肝外胆管。但上述再生疗法仍处于实验阶段，应用于临床还面临着巨大的挑战。

总结  

　　超声是胆道闭锁影像诊断的“第一道防线”，能通过识别异常胆囊和肝门纤维索增厚识别胆道闭锁。早期发现、及时手术，是挽救患儿肝脏功能的关键。随着技术进步（如高频超声、弹性成像、经皮穿刺胆囊胆道造影术等），未来超声在胆道闭锁的诊断中将发挥更大的作用！

　　参考文献：

　　[1] Tam, P. K. H., Wells, R. G., Tang, C. S. M., et al. Biliary atresia[J].Nature Reviews Disease Primers, 2024, 10(1).DOI:10.1038/s41572-024-00537-7.

　　[2]中国医药教育协会超声医学专业委员会儿童超声学组,中华医学会儿科学分会超声学组,叶菁菁,夏焙,徐彬,汪珊,周路遥.婴儿胆道闭锁超声影像临床实践专家共识[J].中华医学超声杂志（电子版）,2023,20(4):375-383

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