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物价医保科病人常见问题集锦
资料来源:[ 物价医保科  ]  
增改时间:[ 2017-3-27 8:49:51  ]  
阅读次数:[ 10584 ]次  
 

一、我市少儿与大学生医保的涵盖范围?


  根据《深圳市社会医疗保险办法》的规定 ,本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档(不含生育医疗保险)。


二、我市少儿与大学生如何办理医疗保险参保手续?


  我市中小学校、托幼 机构在册的少年儿童,以及各类普通高等学校、 科研院所的全日制学生,统一在新入学入园时由所在学校办理参保手续。具有本市户籍未入学入园或在市外定居就读且未满18周岁的少年儿童,到户籍所属地的社保机构或经政府批准成立的社区居委会及街道办(以下简称社区)申请办理参保手续。


三、我市少儿与大学生医疗保险首次参保的什么时候享受医保待遇?


  深户新生儿自入户之日起1个月内申报参保的 ,缴费从出生月份开始计算到次年8月份,并自出生之日起享受医疗保险待遇;除此之外的,从缴清费用的次月起享受医疗保险待遇。


四、我市参保的少儿与大学生如何缴费?


  少儿医保缴费按每学年度(当年9月份至次年8月份)一 次性缴费 ,通过银行账户托收 ,第一次从监护人银行账户扣费,少儿医保金融卡办理下来后第二年开始每年9月底从这张金融社保卡上按年一次性扣费。


五、参保少儿及大学生如何绑定就诊社康中心或医院?


  由于社康并未全部配备儿科医生,因此 ,14周岁以下的参保人可以绑定一家社康中心或者绑定一家二级或二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构 。满 14周岁及以上的参保人 不属于儿科收诊范围 ,需绑定 一 家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构 。未按规定绑定就诊社康中心或医院的,不享受门诊待遇 。我院为三级专科医院不属于门诊就医的定点医疗机构。

  参保人可以直接到所要绑定其门诊就医的医院或社康中心进行绑定;或者登录社保局网站中的“社保在线服务”的“少儿 、大学生医保个人操作系统( 可停保 、绑定社康 、查询参保信息 )”,选择医院与社康的名称 ,办理绑定 。另外 ,参保人已经办理社保卡绑定银行账户的,也可到银行自动柜员机或者通过网上银行选择绑定门诊就医的定点医疗构。

  绑定社康后 1个月内不得变动 。之后如需 变更绑定社康的 ,可在 当月20 日前选择 新的定点医疗机构并重新办理绑定手续 ,完成绑定后次月可按规定享受待遇 。


六、参保少儿及大学生的门诊待遇有哪些?


  少儿及大学生参加基本医疗保险二档之后 ,其在绑定的社康中心或医院发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付。

( 二 ) 属于基本医疗保险目录内诊单项疗项目或医用材料的 ,由社区门诊统筹基金支付 90% ,但最高支付限额不超过120元。 参保人 因病情需要经结算医院批准转拿到其他定点医疗机 构 发 生 的 门诊 医 疗费用 由社 区门 诊 统 筹 基 金 按 上 述 第(一)、第(二)项规定支付费用的 90% 报销。

  由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内( 当年7月至次年6月)支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

  参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费,由基本医疗保险大病统筹基金支付 70% 。


七、参保少儿及大学生住院时可享受哪些待遇?


(一)参保少儿及大学生住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,由医疗保险基金支付90%。

(二) 参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗 保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格。

1.属于国产材料的,按实际价格的 90%支付;

2.属于进口材料的,按实际价格的 60%支付。

(三)参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费 支付,但不得超过下列规定标准:最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档 ,即60元。


八、如何享受大病门诊医疗保险待遇?


  参保少儿及大学生有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:

1.慢性肾功能衰竭门诊透析;
2.列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;
3.恶性肿瘤门诊化疗 、介入治疗 、放疗或核素治疗;
4.血友病专科门诊治疗;
5.再生障碍性贫血专科门诊治疗;
6.地中海贫血专科门诊治疗;
7.颅内良性肿瘤专科门诊治疗;
8.精神分裂症门诊专科治疗;
9.分裂情感性障碍门诊专科治疗;
10.持久的妄想性障碍(偏执性精神病)门诊专科治疗;
11.双相(情感)障碍门诊专科治疗;
12.癫痫所致精神障碍门诊专科治疗;
13.精神发育迟滞伴发精神障碍门诊专科治疗;
14.艾滋病门诊专科治疗;
15.市政府批准的其他 情形。

  参保人申请享受门诊大病待遇的,应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定 ,经市社会 保险机构核准后 ,凭 大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医 。

  参保人连续参保时间满 36个月的 ,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满 36个月的 ,自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇 。享受大病门诊待遇的参保人发生的基 本医疗费用 、地 方补充医疗费用 ,分别由基 本医疗 保险大病统筹基金 、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:

1.连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;
2.连续参保时间满12个月未满36个月的 ,支付比例为75%;
3.连续参保时间满36个月的 ,支付比例为 90%。


九、父母个人账户可用于支付子女的门诊医疗费用吗?


  可以。少儿参加基本医疗保险二档之后,如果其父母一方的个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%以上的 ,超过部分可以支付 其参加基本医疗保险二档子女的门诊医疗费用 。(至2017年6月30日止为超过4052元。)办理医疗保险个人账户家庭关联后 ,参保少儿在 非 绑定 医疗 机构门诊就医时 ,使用 少 儿本 人 的社会 保障卡 ,发生的门诊医疗费用 可以从 父母一 方的医 保个人 账户里支付 ,将不会占用少儿本人的社区门诊统筹基金支付限额。


十、如何办理医疗保障个人账户家庭关联?


1.微信关联

  关注“深圳社保”微信公众号,选择菜单栏“业务办理”→“个人业务办理”,登录父母账户后,选择“参保信息修改”→“医保账户家庭绑定”。 。

2.社保服务个人网页关联

  父母一方登录“深圳市社会保险基金管理局”网页中的“社会保险服务个人网页”输入相关信息,自助办理。

  具体操作如下:父母登陆个人网页→社保业务办理→医疗业务办理→个人账户家庭共享→新增绑定→输入子女社保电脑号及身份证号等→提交保存,即完成关联。

3.银行自助终端机关联

  父母社保卡为金融社保卡的,可在银行自助终端机上与孩子金融社保卡关联,使其家庭账户共享。


十一 、基本医疗保险的最高支付限额多少?地方补充医疗保险最高支付限额多少?


  在同一个社保年度内( 当年7月至次年6月 ),医疗保险统筹基金支付的最高限额与连续参保时间挂钩,其中:

(一)每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额,根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行:(2015年在岗职工平均工资为6753元*12月)

1.续参保时间不满 6个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的 1倍 ;
2.连续参保时间满6个月不满 12 个月的 ,为本市上年度在岗职工平均工资的2倍;
3.连续参保时间满12个月不满 24个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的3倍 ;
4.连续参保时间满24个月不满 36个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的4倍;
5.连续参保时间满36个月不满 72个月的,为本市上年度在岗职工平均工资的5倍;
6.连续参保时 间满72个月以上的 ,为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。

(二)每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额 ,根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行: 1.续参保时间不满 6个月的 ,为 1万元 ;
2.连续参保时 间满6个月不满 12个月的 ,为5万元 ;
3.连续参保时 间满12 个月不满 24个月的 ,为 10万元 ;
4.连续参保时 间满24个月不满36个月的 ,为 15万元 ;
5.连续参保时 间满36个月不满 72个月的 ,为20万元 ;
6.连续参保时 间满72个月以上的 ,为 100万元。

  参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分 ,由地方补充医疗保险基金支付 50%。

  参保人在 一个社保年度内医疗保险参保中断不超过三个月的 ,视同 连续参保;参保中断超过三个月的 ,再次参保时重新计算连续参保时间 。


十二、参加深圳市重特大疾病补充医疗保险可以享受的待遇?


  在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人支付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%。

在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万。


十三、参保少儿及大学生在什么情形下可转诊市外医疗机构?没办转诊手续在外地住院能报销吗?


  参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之 一 的,可转往市外医疗机构就诊:1.所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类;2.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;3.本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重人。

  参保人 未按规定办理转诊手续的 ,到市外定点医疗机构就医 、国内其他非我 市定点医疗机构发生住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按医保办法规定支付标准的90% 、70%支付 。医疗费用需在在出院之日起 12个月内申请报销,逾期不予受理。

  市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构 。


十四、咨询电话及网站


1.深圳市社保局咨询电话 12333,
2.深圳市社保局网站 www .szsi .gov.cn,
3.深圳市儿童医院网站 www.szkid.com.cn,
4.深圳市儿童医院咨询电话 83936101转物价医保科


深圳市儿童医院物价医保审计科 宣


 

 
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